Załącznik Nr 3 do uchwały Nr XVI/128/2015

Rady Gminy Suszec

z dnia 10 grudnia 2015 r

DR	Nr ewidencyjny podatnika	Nr dokumentu
DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY
1. Rok
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (t. j. Dz.U. z 2013 r. poz.1381 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla podmiotów określonych w art. 6a ust.8,ust.9,ust.10 ustawy o podatku rolnym (zwanej dalej ustawą) Termin składania: do dnia 15 stycznia, a jeżeli obowiązek podatkowy powstał po tym dniu – w terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności uzasadniających powstanie tego obowiązku; odpowiednio skorygować deklaracje, w razie zaistnienia zmian, w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmian. Miejsce składania: Siedziba organu podatkowego właściwego ze względu na miejsce położenia gruntu.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
2. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego WÓJT GMINY ul. LIPOWA 1 43-267 SUSZEC ,woj. śląskie
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
3. Zaznaczyć właściwy kwadrat: Deklaracja Korekta deklaracji
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) właściciel, współwłaściciel użytkownik wieczysty, współużytkownik wieczysty, posiadacz, współposiadacz, dzierżawca
D. DANE PODATNIKA * - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
5. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej
6. Nazwa pełna firmy * / Nazwisko **
7. Nazwa skrócona firmy * / Pierwsze imię, drugie imię **
8.PESEL***	9. Identyfikator NIP****	10.Identyfikator REGON	11.Numer (y) PKD
12.Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)**	13. Imię ojca**	14. Imię matki **
***Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, *W przypadku gdy osobie fizycznej nie nadano numeru ewidencyjnego PESEL, należy wykazać datę urodzenia oraz imiona rodziców. ****Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy prowadzący działalność gospodarczą lub będący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, *W przypadku gdy osobie fizycznej nie nadano numeru ewidencyjnego PESEL, należy wykazać datę urodzenia oraz imiona rodziców Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy prowadzący działalność gospodarczą lub będący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług.
D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **
15. Kraj	16. Województwo	17. Powiat
18. Gmina	19. Ulica	20. Nr domu	21. Nr lokalu
22. Miejscowość	23. Kod pocztowy	24.Poczta
Adres do korespondencji : (Wpisać jeżeli jest inny niż siedziby /zamieszkania ) :

DR	1/6
D.3. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI, IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK, Księga Wieczysta ( w razie większej ilości działek należy sporządzić załącznik)
25. Położenie nieruchomości gruntu, adres lub miejscowość 26. Tytuł prawny 27. Nr działki 28.Powierzchnia gruntu ( Należy podać w ha z dokładnością do czterech miejsc po przecinku) 29. Nr Księgi Wieczystej lub zbiór dokumentów
D.2. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat):
30. Rodzaj własności właściciel współwłaściciel	31. Rodzaj posiadania samoistnego posiadanie współposiadanie dzierżawa
32. Rodzaj użytkowania wieczystego użytkownik wieczysty współużytkownik wieczysty	33. Rodzaj posiadania zależnego posiadanie współposiadanie
E. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ I ULG PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY LUB UCHWAŁY RADY GMINY
Tytuł prawny zwolnienia	Powierzchnia w ha fizycznych (Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)
Art.12 ust.1 pkt 1ustawy - użytki rolne klasy V, VI i VIz	34. ,
Art.12 ust.1 pkt 1 ustawy - grunty zadrzewione i zakrzewione ustanowione na użytkach rolnych	35. ,
Art.12 ust.1 pkt 2 ustawy - grunty położone w pasie drogi granicznej	36. ,
Art.12 ust.1 pkt 3 ustawy - grunty orne, łąki i pastwiska objęte melioracją - w roku, w którym uprawy zostały zniszczone wskutek robót drenarskich	37. ,
Art.12 ust.1 pkt 4 ustawy - grunty przeznaczone na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powiększenie już istniejącego do powierzchni nieprzekraczającej 100 ha będące przedmiotem prawa własności lub prawa użytkowania wieczystego nabyte w drodze umowy sprzedaży, będące przedmiotem umowy o oddanie gruntów w użytkowanie wieczyste, wchodzące w skład Zasobu Własności Rolnej Skarbu Państwa ,objęte w trwałe zagospodarowanie	38. ,
W przypadku korzystania z ulgi, po upływie okresu zwolnienia zgodnie z regulacja art. 12 ust 6 ustawy (zaznaczyć właściwy kwadrat)	39. Ulga 75% 50%
Art.12 ust.1 pkt 5 ustawy - grunty gospodarstw rolnych powstałe z zagospodarowania nieużytków	40 ,
W przypadku korzystania z ulgi, po upływie okresu zwolnienia zgodnie z regulacja art. 12 ust 6 ustawy (zaznaczyć właściwy kwadrat)	41. Ulga 75% 50%
Art.12 ust.1 pkt 6 - grunty gospodarstw rolnych otrzymane w drodze wymiany lub scalenia	42 ,
W przypadku korzystania z ulgi, po upływie okresu zwolnienia zgodnie z regulacja art. 12 ust 6 ustawy (zaznaczyć właściwy kwadrat)	43. Ulga 75% 50%
Art.12 ust.1 pkt 7 ustawy - grunty gospodarstw rolnych, na których zaprzestano produkcji rolnej	44. ,
Art.12 ust.1 pkt 8 ustawy - użytki ekologiczne	45. ,

DR	2/6

Tytuł prawny zwolnienia	Powierzchnia w ha fizycznych (Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)
Art.12 ust.1 pkt 9 ustawy - grunty zajęte przez zbiorniki wody służące do zaopatrzenia ludności w wodę	46. , ,
Art.12 ust.1 pkt 10 ustawy - grunty pod wałami przeciwpowodziowymi i grunty położone w międzywałach	47. ,
Art.12 ust.1 pkt 11 ustawy - grunty wpisane do rejestru zabytków, pod warunkiem ich zagospodarowania i utrzymania zgodnie z przepisami o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami	48. ,
Art.12 ust.1 pkt 12 ustawy - grunty stanowiące działki przyzagrodowe członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych	49. , ,
Art.12 ust.1 pkt 13 ustawy - grunty położone na terenie rodzinnego ogrodu działkowego, z wyjątkiem będących w posiadaniu podmiotów innych niż działkowcy lub stowarzyszenia ogrodowe w rozumieniu ustawy dnia 13 grudnia 2013 r. o rodzinnych ogrodach działkowych (Dz.U. z 2014 r., poz. 40)	50. ,
Art.12 ust.2 pkt 1 ustawy - uczelnie; zwolnienie nie dotyczy gruntów przekazanych w posiadanie podmiotom innym niż uczelnie	51. , , , ,
Art.12 ust.2 pkt 2 - publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objęte systemem oświaty oraz prowadzące je organy, w zakresie gruntów zajętych na działalność oświatową	52. , ,
Art.12 ust.2 pkt 3 ustawy - instytuty naukowe i pomocnicze jednostki naukowe Polskiej Akademii Nauk, w odniesieniu do gruntów, które są niezbędne do realizacji zadań, o których mowa w art.2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o Polskiej Akademii Nauk (Dz.U. Nr 96,poz.619,z 2011 r. Nr 84, poz.455 oraz z 2013 r. poz.675)	53. ,
Art.12 ust.2 pkt 4 ustawy - prowadzący zakłady pracy chronionej spełniające warunek, o którym mowa w art.28 ust.1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych(Dz.U. z 2011 r. Nr 127,poz.721 z późn. zm.), lub zakłady aktywności zawodowej - w zakresie gruntów zgłoszonych wojewodzie, jeżeli zgłoszenie zostało potwierdzone decyzją w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej albo zaświadczeniem - zajętych na prowadzenie tego zakładu, z wyjątkiem gruntów znajdujących się w posiadaniu zależnym podmiotów niebędących prowadzącymi zakłady pracy chronionej spełniające warunek, o którym mowa w art.28 ust.1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub zakłady aktywności zawodowej	54. ,
Art.12 ust.2 pkt 5 ustawy - instytuty badawcze	55. , ,
Art.12 ust.2 pkt 5a ustawy - przedsiębiorcy o statusie centrum badawczo-rozwojowego uzyskanym na zasadach określonych w przepisach o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej w odniesieniu do przedmiotów opodatkowania zajętych na cele prowadzonych badań i prac rozwojowych	56. ,
F. DANE DOTYCZĄCE ULG PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY LUB UCHWAŁY RADY GMINY
Tytuł prawny ulgi
Art.13 ust.1 ustawy - ulga inwestycyjna z tytułu wydatków poniesionych na: budowę lub modernizację budynków inwentarskich służących do chowu, hodowli i utrzymania zwierząt gospodarskich oraz obiektów służących ochronie środowiska, zakup i zainstalowanie: a) deszczowni, b) urządzeń melioracyjnych i urządzeń zaopatrzenia w wodę, c) urządzeń do wykorzystywania na cele produkcyjne naturalnych źródeł energii (wiatru, biogazu, słońca, spadku wód) - jeżeli wydatki te nie zostały sfinansowane w całości lub w części z udziałem środków publicznych	57. tak nie
Art.13b ust.1 ustawy - ulga dla gruntów położonych na terenach podgórskich i górskich (zaznaczyć właściwy kwadrat)	58. Ulga 60% 30%
Art.13c ust.1 ustawy W przypadku wprowadzenia stanu klęski żywiołowej, o którym mowa w ustawie z dnia 18 kwietnia 2002 r. o stanie klęski żywiołowej (Dz. U. z 2014 r. poz. 333 i 915), organ podatkowy może przyznać podatnikowi ulgę w podatku rolnym przez zaniechanie jego ustalenia albo poboru w całości lub w części, w wysokości zależnej od rozmiarów strat spowodowanych klęską w gospodarstwie rolnym	59. tak nie
Art.13 e ustawy- Zwolnienia wprowadzone uchwałą Rady Gminy (należy wpisać podstawę i treść zwolnienia )	60.
Inne niż w/w (należy wpisać podstawę i treść zwolnienia )	61.

DR	3/6

G. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.
G.1. GRUNTY ORNE ( R)
Klasa	Powierzchnia w ha Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.	Przelicznik ( I okręg podatkowy)	Powierzchnia w ha przeliczeniowych Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.
a	b	c
I	62.	1,95	63.
II	64.	1,80	65.
IIIa	66.	1,65	67.
IIIb	68.	1,35	69.
IVa	70.	1,10	71.
IVb	72.	0,80	73.
V	74.	0,35	75.
VI	76.	0,20	77.
VIz	78.	0,20	79.
G.2. ŁĄKI ( Ł )
I	80.	1,75	81.
II	82.	1,45	83.
III	84.	1,25	85.
IV	86.	0,75	87.
V	88.	0,20	89
VI	90.	0,15	91.
VIz	92.	0,20	93.
G.3 . PASTWISKA ( Ps)
I	94.	1,75	95.
II	96.	1,45	97.
III	98.	1,25	99.
IV	100.	0,75	101.
V	102	0,20	103.
VI	104.	0,15	105.
G.4. SADY Odpowiednio przekreślić1
I	106.	1,95	107.
II	108.	1,80	109.
III 1)IIIa	110.	1,65	111.

DR	4/6
IIIb	112.	1,35	113.
IV 1)IVa	114.	1,10	115.
IVb	116.	0,80	117.
V	118.	0,35	119.
VI	120.	0,20	121.
VIz	122.	0,20	123.
G.5. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE (B – klasa uż. rolnego)
124.	1,00	125.
G.6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE ( Br)
126.	1,00	127.
G.7. GRUNTY POD STAWAMI (Wsr) NIEZARYBIONYMI
128.	0,20	129.
G.8. GRUNTY POD STAWAMI (Wsr) ZARYBIONYMI łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem
130.	1,00	131.
G.9. GRUNTY POD STAWAMI (Wsr) ZARYBIONYMI INNYMI GATUNKAMI RYB niż wymienionymi w H.8.
132.	0,20	133.
G.10. GRUNTY ZADRZEWIONE i ZAKRZEWIONE ustanowione na użytkach rolnych Lzr
134.	0,20	135.
G.11. GRUNTY POD ROWAMI (W ) , ( W- klasa użytku rolnego)
136.	0,20	137.
I. POWIERZCHNIA UŻYTKÓW ROLNYCH w ha Fizycznych i Przeliczeniowych łącznie z Klasą V,VI, Vz
138.Powierzchnia ha fizycznych Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.	139.Powierzchnia w ha przeliczeniowych łącznie z klasa V, VI, VIz Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.
ha	ha
J. POWIERZCHNIA UŻYTKÓW ROLNYCH do obliczenia podatku rolnego
140.Powierzchnia ha fizycznych Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.	141.Powierzchnia w ha przeliczeniowych do obliczenia podatku Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.
ha	ha
K. OBLICZENIE PODATKU DLA GRUNTÓW GOSPODARSTWA ROLNEGO
Powierzchnia w ha przeliczeniowych (Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)	142. ha , ha
Stawka podatku	143. zł
Kwota podatku (w pełnych złotych)	144. zł zł
Słownie :
L. OBLICZENIE PODATKU DLA POZOSTAŁYCH GRUNTÓW
Powierzchnia w ha fizycznych (Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku )	145. ha
Stawka podatku	146. zł
Kwota podatku (w pełnych złotych)	147. zł
Słownie :

DR	5/6
N. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
148. Imię	149. Nazwisko
150. Numer telefonu (podanie danych zawartych w niniejszym punkcie nie jest obowiązkowe)	151. Numer fax , e-mail: (podanie danych zawartych w niniejszym punkcie nie jest obowiązkowe)
152. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok)	153. Podpis podatnika / osoby reprezentującej podatnika (niewłaściwe skreślić)
M. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
154. Uwagi organu podatkowego Data wpływu deklaracji / korekty……………………………………………………………. Wstępna kontrola – kwota do przypisu…………………………………………zł Korekta deklaracji Deklaracja z dnia….......................................deklarowana kwota podatku…..............................................zł Korekta z dnia ………………………………….deklarowana kwota podatku………………………………..….zł Kwota do przypisu / odpisu …………………………………………………………………………………………zł Kwotę ……………………………….zł przypisano / odpisano w r p i o. poz. ………………………………………
155. Data (dzień - miesiąc - rok)	156. Podpis przyjmującego formularz

Pouczenie

Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy
z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j .Dz.U. z 2014 r., poz.1619, ze zm.).

DR	6/6